Rehabilitacja po szyciu łąkotki
- Fizjoterapeuta odpowiada
W internecie łatwo znaleźć gotowy protokół rehabilitacji trwający od 3 do 6 miesięcy. I w tym miejscu moglibyśmy zakończyć ten artykuł. Jednak gdy zagłębimy się w temat trochę bardziej, okazuje się, że sprawa nie jest tak oczywista.
Rehabilitacja po szyciu łąkotki to nie tylko proces wzmacniania nogi. W trakcie powrotu do pełnej sprawności po operacji musimy uwzględnić biologiczne możliwości gojenia tkanki, funkcję jaką spełnia łąkotka oraz cel, do którego dążymy.
Dla pełnego zrozumienia tematu rehabilitacji po szyciu łąkotki przejdziemy przez anatomię, biomechanikę oraz potencjalne urazy, aby ustalić ile realnie może to potrwać powrót do pełnej sprawności .[1]
Jak zbudowana jest łąkotka w kolanie i jaką pełni funkcję w biomechanice stawu?
W kolanie mamy dwie łąkotki [z łac. meniscus] — przyśrodkową (większą) oraz boczną (mniejszą). Łąkotka to „poduszka” zbudowana z tkanki chrzęstno-włóknistej o kształcie przypominającym literę C, przyczepiona do kości piszczelowej za pomocą rogu przedniego oraz tylnego. Łąkotka nie pełni wyłącznie funkcji „amortyzatora”. Bierze również udział w stabilizacji kolana, propriocepcji oraz zmniejszaniu nacisku działającego na chrząstkę stawową.
Badania biomechaniczne pokazują, że podczas obciążania kolana nawet 40–60% sił przechodzi właśnie przez łąkotkę, a przy zgięciu wartości te mogą wzrosnąć nawet do 90%.[1]
Budowę łąkotki można podzielić na dwie główne strefy: zewnętrzną czerwoną (red zone) — dobrze unaczynioną, dzięki czemu posiadającą większy potencjał gojenia, oraz wewnętrzną białą (white zone) — praktycznie pozbawioną naczyń krwionośnych. W tej strefie odżywianie zachodzi głównie przez dyfuzję z płynu stawowego, co znacząco ogranicza zdolność regeneracji tkanki.[1,2]
Jakie są najczęstsze rodzaje urazów łąkotki i czym się od siebie różnią?
W przypadku uszkodzenia łąkotki najczęściej mamy do czynienia z dwoma scenariuszami:
- przeciążeniowym — wynikającym z wieloletniej degeneracji tkanki,
- urazowym — powstałym w wyniku kontuzji, skręcenia lub wypadku.
Uszkodzenia łąkotki możemy podzielić również ze względu na rodzaj pęknięcia (radialne, podłużne, horyzontalne) oraz lokalizację urazu (strefa biała, czerwona, uszkodzenie rogu łąkotki). Wszystkie te elementy mają ogromne znaczenie dla dalszego leczenia operacyjnego oraz procesu rehabilitacji. [3]
Warto pamiętać, że nie każde uszkodzenie łąkotki daje takie same objawy i nie każde wymaga operacji. Zupełnie inaczej będzie zachowywać się świeże uszkodzenie pionowe u młodego sportowca, a inaczej degeneracyjne pęknięcie u osoby po 50. roku życia.
Jak wygląda leczenie operacyjne i nieoperacyjne uszkodzeń łąkotki?
„Operować czy nie operować?” — to najczęstszy problem współtowarzyszący urazowi łąkotki. Aby podjąć najlepszą decyzję potrzebujemy diagnostyki obrazowej oceniającej miejsce i rozległość uszkodzenia, testów funkcjonalnych oceniających stabilność kolana oraz określenia celu, do którego pacjent chce wrócić po leczeniu.
Leczenie operacyjne łąkotki można podzielić na dwa scenariusze:
- szycie łąkotki,
- częściowe lub całkowite usunięcie uszkodzonego fragmentu.
Jeszcze kilkanaście lat temu wiele uszkodzeń kwalifikowano automatycznie do usunięcia fragmentu łąkotki. Obecnie, dzięki rozwojowi technik operacyjnych oraz lepszemu rozumieniu biomechaniki stawu, coraz częściej podejmowane są próby szycia nawet bardziej skomplikowanych uszkodzeń, takich jak uszkodzenia korzenia czy pęknięcia horyzontalne.[1,2,3]
Sam sposób operacji łąkotki dobierany jest indywidualnie przez operatora na podstawie:
- lokalizacji uszkodzenia,
- rodzaju pęknięcia,
- stabilności szycia,
- wieku pacjenta,
- poziomu aktywności fizycznej.
Jak wygląda rehabilitacja po uszkodzeniu łąkotki i ile to potrwa?
Najczęstsze pytanie w gabinecie brzmi: „ILE TO POTRWA?”
No i niestety… to zależy! [5]
Czas powrotu do sprawności po uszkodzeniu łąkotki nie jest zależny wyłącznie od długości protokołu rehabilitacyjnego. W początkowej fazie rehabilitacji o postępach decydują głównie biologiczne możliwości gojenia tkanek, potencjał regeneracyjny organizmu oraz rodzaj wykonanego zabiegu. Dopiero po wygojeniu struktury głównym kryterium przechodzenia do kolejnych etapów staje się funkcja, odzyskanie siły mięśniowej oraz kontroli motorycznej. [4,6]
Rehabilitację po szyciu łąkotki według aktualnych doniesień i modeli stosowanych m.in. w klinice Aspetar można w dużym uproszczeniu podzielić na trzy etapy:
- faza ochrony,
- faza wzmocnienia,
- faza przygotowania do aktywności.
Faza ochrony
Faza ochrony to początkowy etap rehabilitacji rozpoczynający się już w pierwszej dobie po operacji. W tej części skupiamy się na:
- pracy z blizną pooperacyjną,
- redukcji obrzęku,
- poprawie wyprostu i zgięcia,
- aktywacji mięśni,
- odzyskaniu podstawowej kontroli kończyny.
Długość tego etapu może znacząco się różnić w zależności od rodzaju uszkodzenia. Stabilne pionowe uszkodzenia podłużne często pozwalają na szybsze obciążanie kończyny, natomiast w przypadku szycia korzenia łąkotki restrykcje obciążeniowe mogą trwać nawet do 6 tygodni. [2,7]
Przejście do kolejnej fazy rehabilitacji po szyciu łąkotki determinuje:
- brak bólu,
- brak obrzęku,
- odpowiedni zakres ruchu,
- możliwość pełnego obciążania kończyny,
- prawidłowa kontrola mięśniowa.
Faza wzmocnienia
Celem fazy wzmocnienia jest:
- odzyskanie pełnego zakresu ruchu,
- poprawa siły mięśniowej,
- budowanie kontroli nerwowo-mięśniowej,
- przygotowanie do bardziej dynamicznych obciążeń.
W tej fazie wprowadzamy obciążenie zewnętrzne (sztangi, hantle), ćwiczenia wielostawowe takie jak przysiad czy martwy ciąg oraz pracę nad siłą:
koncentryczną
izometryczną
ekscentryczną
Siła ekscentryczna bardzo często okazuje się kluczowa podczas powrotu do biegania, sportów zespołowych czy aktywności wymagających nagłego hamowania i zmiany kierunku ruchu.⁸
Aby przejść do kolejnego etapu rehabilitacji po szyciu łąkotki powinniśmy uzyskać:
- około 90% siły kończyny operowanej względem zdrowej,
- brak bólu podczas ćwiczeń,
- pełen możliwy zakres ruchu,
- odpowiednią kontrolę motoryczną. [4]
Faza przygotowania do aktywności
Faza przygotowania do aktywności to dla jednych najciekawszy etap rehabilitacji, dla innych najtrudniejszy.
To moment, w którym przygotowujemy ciało na realne obciążenia występujące podczas sportu lub codziennego życia. Analizujemy:
- jakie siły działają na organizm w danej dyscyplinie,
- jakie zdolności powinien posiadać zawodnik,
- jakie sytuacje mogą przeciążyć kolano,
- jak przygotować ciało na nieprzewidywalne ruchy.
Jeśli pacjent nie planuje powrotu do sportu, etap przygotowania do aktywności-skupia się na adaptacji do codziennego funkcjonowania — chodzenia po schodach, pracy fizycznej, wyjazdów w góry czy jazdy na nartach.
Jak różni się rehabilitacja po szyciu łąkotki w zależności od rodzaju uszkodzenia?
Na podstawie mojego pacjenta chciałbym pokazać, że samo sprawdzenie LSI (Limb Symmetry Index) — czyli procentowej siły nogi operowanej względem zdrowej — nie zawsze wystarczy.
Z Arturem rehabilitację po szyciu łąkotki rozpoczęliśmy już w pierwszym tygodniu po operacji. Początkowo łączyliśmy terapię manualną skupioną na tkankach miękkich, bliźnie i zakresie ruchu z ćwiczeniami wykonywanymi na sali oraz samodzielnie w domu.
Płynnie przeszliśmy przez fazę ochrony i wstępnej pracy mięśniowej. Ze względu na sportową przeszłość powrót siły mięśniowej oraz hipertrofii przebiegał zgodnie z planem. W testach różnice siły były niewielkie i nie spadały poniżej 90% LSI.
I w tym miejscu moglibyśmy uznać rehabilitację po urazie łąkotki za zakończoną.
Problem pojawił się dopiero w momencie sprawdzenia szybszej pracę ekscentryczną podczas ćwiczeń jednonóż. Wtedy okazało się, że mimo dobrej siły maksymalnej kontrola kolana podczas hamowania ruchu nadal była niewystarczająca.
Kontrola kolana w fazie ekscentrycznej jest kluczowa wszędzie tam, gdzie organizm musi:
- hamować ruch,
- absorbować siłę,
- stabilizować kończynę na jednej nodze.
Czyli praktycznie podczas:
- biegania,
- skakania,
- zmiany kierunku ruchu,
- lądowania,
- schodzenia po schodach.
Pokazuje to jak ważne jest testowanie różnych rodzajów siły, faz ruchu oraz zdolności motorycznych, a nie wyłącznie maksymalnej siły mięśniowej. [6,8]
W dalszym etapie rehabilitacji po szyciu łąkotki skupimy się przede wszystkim na poprawie parametrów siły ekscentrycznej, kontroli podczas wyhamowania ruchu oraz zdolności do absorpcji sił działających na kończynę. Stopniowo będziemy zwiększać dynamikę ćwiczeń jednonóż, wprowadzać elementy zmiany kierunku ruchu oraz zadania wymagające szybkiej stabilizacji kolana.
Dopiero po poprawie jakości ruchu oraz uzyskaniu odpowiedniej kontroli motorycznej w szybkiej fazie ekscentrycznej przejdziemy do kolejnych etapów protokołu obejmujących powrót do biegania, bardziej dynamicznych aktywności oraz stopniowego przygotowania do pełnego obciążenia sportowego.
Kliknij i zobacz sam, jak przebiega rehabilitacja kolana po 3 miesiącach po szyciu łąkotki
Literatura
- Fox AJS, Wanivenhaus F, Burge AJ, Warren RF, Rodeo SA. The Human Meniscus: A Review of Anatomy, Function, Injury, and Advances in Treatment. Clinical Anatomy. 2015.
- Kurzweil PR, Cannon WD, DeHaven KE. Meniscus Repair and Replacement. Sports Medicine and Arthroscopy Review. 2018.
- Fox AJS i wsp. Epidemiologia oraz biomechanika uszkodzeń łąkotki.
- O’Donnell K, Freedman KB, Tjoumakaris FP. Rehabilitation Protocols After Isolated Meniscal Repair: A Systematic Review. American Journal of Sports Medicine. 2016.
- Fried JW, Manjunath AK, Hurley ET, et al. Return-to-Play and Rehabilitation Protocols Following Isolated Meniscal Repair: A Systematic Review. Arthroscopy Sports Medicine and Rehabilitation. 2020.
- Schwach M, Dergham R, Klasan A, et al. Return-to-sport criteria after isolated meniscus suture: Scoping review of the literature. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2023.
- Calanna F, Duthon V, Menetrey J. Rehabilitation and return to sports after isolated meniscal repairs: a new evidence-based protocol. Journal of Experimental Orthopaedics. 2022.
- Sherman SL, DiPaolo ZJ, Ray TE, et al. Meniscus Injuries: A Review of Rehabilitation and Return to Play. Clinics in Sports Medicine. 2020.